췌장암, 간략한 정리

췌장암 간략 소개

• 췌장은 길이 15cm의 가늘고 긴 모양을 가진 장기로 췌액이라 불리는 소화액을 분비해 십이지장으로 보내주는 역할을 함.

• 복강의 후복벽에 자리잡고 있는 췌장은 겉에서 만져지지도 않고, 개복해도 한눈에 들어오지 않아 진단이 어려움.

• 여러 장기들에 둘러싸여 몸 안쪽에 깊숙하게 위치해 있으며, 머리 부분은 십이지장과 연결돼 있고 췌장의 꼬리는 비장에 닿아 있음.

• 췌장은 머리, 몸통, 꼬리의 3부분으로 나뉘어져 있으며 섭취한 음식물 중의 탄수화물, 지방, 단백질을 분해시키는 소화 효소를 분비하는 외분비 기능과 혈당을 조절하는 인슐린과 글루카곤 등의 호르몬을 분비하는 내분비 기능을 가지고 있음.

• 췌장은 두께가 2cm정도로 얇으며 피막만으로 쌓여 있는 데다가 소장에 산소를 공급하는 상장간막 동맥과 장에서 흡수한 영양분을 간으로 운반하는 간문맥 등과 밀착되어 있어 암의 침윤이 쉽게 일어나는 특징이 있음.

• 췌장 후면의 신경 다발과 임파선에도 조기에 전이가 발생하는 특징이 있고 특히 췌장 암세포는 성장 속도가 빠름.

• 췌장암은 비교적 드물게 발생하는 암으로 알려져 왔으나, 최근 들어 다른 암과 마찬가지로 생활방식이 서구화되면서 췌장암 환자 또한 꾸준히 증가 중.

• 발생은 인구 10만명당 남성은 9.8 (0.01%)명, 여성은 8명으로 선진국 수준인 10명 이상에 근접하고 있으며, 현재 췌장암은 암 발생 순위 8위, 사망률 5위를 차지하고 있음.

 

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췌장암 TYPE

1. Exocrine cancer: 소화효소(digestive enzyme)을 생산하는 췌장부위에서 발생, 95%를 차지함.

    

• Pancreatic adenocarcinoma : 

    -췌장암의 ~85%, 보통 췌장암은 pancreatic adenocarcinoma를 지칭함.

    -대부분 췌장 duct부위에서 시작되는 pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC)임 .

    -adenocarcinoma의 60~70%는 췌장의 앞부분의 dutal epithelium에서 발생함 (췌두).

    

• Acinar cell carcinoma: 효소를 생산 하는 세포

    -췌장암의 5%차지

    

• Cystadenocarcinomas

    -췌장암의 1%, 다른 exocrine type보다 예후 좋음.

 

• Pancreatoblastoma

    -유년기에 발생하는 희귀 암. 상대적으로 예후 좋음.

 

• etc.

    -adenosquamoous carcinomas, signet ring cell carcinomas, hepatoid carcinomas, colloid carcinomas, undifferentiated carcinomas.

 

 

2. Neuroendocrine cancer: 호르몬은 생산하는 췌장부위에서 발생.

    -Pancreatic neuroendocrine tumor (PanNET): 췌장암의 1~2%, 호르몬을 생산하는 세포에서 발생

    

• Group (호르몬 생산정도에 따라 구분)

             # functioning PanNET:  

                -Insuling, Gastrin, Glucagon 등 상당량을 분비. 조기진단시 예후괜찮음.

                -Insulinomas, gastrinomas 등이 가장 흔한 functioning PanNET 임.

             # Non-functioning PanNET: 

                -적은 양의 호르몬 생산, 그러므로 non-functioning PanNET은 온몸에 전이가 일어난 후에나 알수 있음.

 

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췌장암 증상

1. 복부, 등 통증: 위 근처, 46%는 황달을 동반함,

2. 황달: 13%는 고통없이 황달만 나타남. 그 이유는 보통 췌장암은 췌두 부위에서 나타나므로 담낭관 (bile duct)을 막아서 나타남.

3. 이유없는 체중감소. 식욕감소.

4. pancreatic adenocarcinoma를 가지고 있는 환자의 50%는 췌장암 진단시에 당뇨병을 가지고 있음.

5. 전이 증상: 보통 근처의 림프절로 전이되고, 간, 대장, 폐등으로 전이 됨.  희귀하게 신장암, 직장암, 피부암, 유방암, 폐암에 의해 췌장으로 전이 됨.

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췌장암 위험요소

1. 나이, 성별: 대부분 65세 이상에서 발병, 40세 이전에는 드뭄. 남자가 여성보다 조금 더 높음

2. 흡연: 장기간 흡연은 위험성을 배가 시킴.

3. 비만

4. 가족력: 췌장암 환자 중 약 5~10%는 유전 소인을 가지고 있으며 췌장암의 가족력이 있는 경우는 약 7.8% 정도로 일반인에서의 췌장암 발생률 0.6%에 비해 빈도가 높음.

5. 만성 췌장염 (주로 음주가 원인)

6. 당뇨병 (diabetes mellitus) : 10년 이상지난 제 2형 당뇨병 환자는 당뇨병 없는 환자에 비해 50% 이상 위험도가 증가됨.

7. 음식: 명확한 원인은 아니지만 가공육류 및 붉은 고기, 탄 음식

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병리생리학

 

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    1. 전암

        *Exocine cancers에는 다양한 precancerous lesion이 있으나 꼭 암으로 발전하지는 않음. 

        *Pancreatic serous cystadenomas (SCNs)는 보통은 benign이므로 이것을 제외하고, 4가지 precancerous lesion 이 있음.

 

• Pancreatic intraepithelial neoplasia (PanIN): 

• 이 병변은 현미경으로 관찰했을때 조직이상을 확인 할 수 있으며, 병의 진행은 low to high로 다양하게 진행될 수 있음. 

• Pancreatic intraepithelial neoplasia의 90%는 등급에 상관없이 KRAS 유전자의 이상이 발견되며, 2,3등급에서는 CDKN2A, TP53, SMAD4의 변이가 발견됨.

 

• Intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMNs):

• 이 병변은 성의 2%정도에서 발견되며, 70세 이상에서 ~10%까지 발견되기도 함.

• 40~65%정도 KRAS의 변이가 발견됨. 또한, GNAS와 RNF43 변이가 발견됨 (Wnt signaling에 효과 미침)

 

• Pancreatic mucinous cystic neoplasm (MCNs):

• 주로 여성에게서 나타나며, 암으로 진행될 가능성이 있음. 

• 병변이 커지게 되면 증상이 나타나고, 보통 수술을 통해 성공적으로 제거가 가능함.

 

*이 4개의  전암은 Pancreatic neoplasms에 췌장암의 1~3%를 차지한다고 알려져 있으며, 50%가 전이가 된다. Histology로 진단이 되지만 다른 병변과 구별하기 어려움.

 

   2. Invasive cancer

    -Ductal adenocarcinoma의 유전적 이벤트는 잘 특징화를 가지고 있으며, exome sequencing 완료되어있음.

 

• Adenocarcinoma 변이

• KRAS (95% of case), CDKN2A (95%), TP53 (75%), SMAD4(55%) -이런 유전자의 변이는 나쁜 예후를 보임.

• SWI/SNF mutation/deletion은 adenocarcinoma의 10~15%에서 나타남.

• 약 200여개의 유전자가 다른 암과 달리 췌장암에서 특이적으로 발현됨.

   <  "A pathology atlas of the human cancer transcriptome"   "A pathology atlas of the human cancer transcriptome">

 

    3. PanNET

        -PanNET는 exocrine pancreatic cancer에서와 다른 유전자 변이가 나타남.

        -보통 KRAS의 변이는 나타나지 않음.  대신 MEN1 변이가 발생하여 MEN1 syndrome을 발병시킴.

        -MEN1 변이를 가지고 있는 사람의 40~70%는 PanNET으로 발병할 가능성이 있음.

        -다른 유전자는 DAXX, mTOR, ATRX가 있음.

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진단

    -췌장암의 초기에는 증상이 없음.

    -췌장암 수술을 받을 수 있으려면 암이 주위 혈관을 침습하지 않고, 간이나 폐로 원격전이가 없는 1, 2기에 속해야 함. 하지만 아직까지는 조기에 암을 발견하기가 어려워 수술이 가능한 경우는 진단받은 환자의 고작 30%밖에 되지 않음.

1. 증상

• 췌장암의 가장 흔한 증상은 이유없는 체중감소임. 

• 복부와 등 통증

• 소화불량

    

2. 진단

• 영상학적 방법

• CT와 내시경 초음파 (endoscopic ultrasound, EUS)

• MRI

• Abdominal ultrasound - 작은 암은 검출 안됨.

• Biopsy by fine needle aspiration

• 간기능 검사

•  췌장암이 발생하면 bile duct을 저해하는 증상도 나타나므로 conjugated bilirubin, γ-glutamyl transpeptidase, alkaline phosphatase levels 증가. CA19-9  증가도 포함.

• 하지만 민감도, 특이도 낮음. (CA19-9 민감도 80%, 특이도 73%)

 

*췌장암의 일반적인 특징은 굉장히 desmoplasia (fibrous, 결합조직의 성장)에 의해 섬유성 간질(fibrous stroma), collagen 1과 hyaluronic acid같은 구조 많이 포함하는 타이트한 조직을 이룸.

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STAGE

    -CT를 이용하여 보통 Stage를 판단함.

    1. Exocrine cancer

    2. PanNET

• 세포의 분화정도에 따라 NET G1, NET G2, NET G3(poor)로 구분함. 

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OUTCOMES

    -Pancreatic adenocarcinoma는 일반적으로 발견되었을때 암이 많이 진행된 상태이며, 예후가 안좋음. 

    -PanNET는 상태적으로 예후가 좋음. 주로 benign인 경우가 많으며, 증상이 안나타나기도 함.